Четверг, 24.05.2018, 11:11
Приветствую Вас Гость | RSS

Сайт Издательство

Статистика

Рейтинг@Mail.ru
создание сайтов недорого
Форма входа

Каталог статей

Главная » Статьи » Медицина [ Добавить статью ]

КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача

№ строки

Код врача

по регистру

Дата

осмотра

Выявлено заболеваний (заключительный диагноз –

код по МКБ-10)

Результат дополнительной диспансеризации

Фамилия,

имя, отчество

(подпись врача)

Ранее известное хроническое

Выявленное

 во время дополнительной диспансеризации

В том числе на поздней стадии

практически здоров

(I гр.)

риск развития заболевания

(II гр.)

нуждается в лечении

амбулаторном

(III гр.)

в т.ч. по заболе-ваниям выявлен-ным при ДД

стационарном

(IVгр.)

в оказании высокотехнологич. мед.пом. (ВМП) (Vгр.)

санаторно - курортном

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Терапевт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Акушер-гинеколог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Невролог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хирург

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Офтальмолог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительные консультации специалистов:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.  Лабораторные и функциональные исследования[1]

Перечень исследований

№  строки

Дата

исследования

Дата получения результата

 

13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

_________________________________________________________________________

Клинический анализ крови

01

 

 

 

___________________________________________________________________________

Биохимический анализ крови

02

 

 

 

___________________________________________________________________________

Общий белок

03

 

 

 

14. Взят под диспансерное наблюдение  _____________, диагноз (МКБ 10) ______________

                                                                                                               дата

Холестерин крови

04

 

 

Липопротеиды низкой плотности сыворотки крови

05

 

 

 

15. Диагноз по МКБ-10 установленный через 6 мес после ДД: __________________________

Триглицериды сыворотки крови

06

 

 

 

  16. Снят с диспансерного наблюдения в течении годапо причине: (отметить)

Креатинин крови

07

 

 

 

выздоровление –       1       ;

выбыл –          2       ;

умер  –   3       ;

Мочевая кислота крови

08

 

 

 

в т.ч. в течение 6 месяцев после диспансеризации –   4       

Билирубин крови

09

 

 

 

 

 

 

Амилаза крови

10

 

 

 

 

 

Сахар крови

11

 

 

 

 

 

 

 

Клинический анализ мочи

12

 

 

 

 

 

 

 

Онкомаркер СА-125 (женщинам)

13

 

 

 

Дата завершения ДД _____________________________

 

 

Онкомаркер PSА-125 (мужчинам)

14

 

 

 

 

 

 

 

Электрокардтография

15

 

 

 

Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт)

 

___________________________________________________________________________

                              (фамилия, и., о.)                                                                                           (подпись)

Флюорография

16

 

 

 

Маммография

17

 

 

 

Цитологическое исследование мазка из церквиального канала

18

 

 

 

1 Копия результатов исследований прилагается для передачи в учреждения здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином

Дополнительные исследования

19

 

 

 

                   

Медицинская документация   

Учетная форма № 131/у-ДД-09

Утверждена приказом

   ________________________________________________________________________________________________________________________                                        Минздравсоцразвития России

(наименование учреждения здравоохранения, проводящего дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН)                                                                                от 18 марта 2009 г. № 67н

 

 

 

 

 

КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

медицинская карта амбулаторного больного № _______

 

 

 

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________________________________________

2. Пол:         М -1;    Ж-2;

 

3. Номер страхового полиса ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________________________________

5. Адрес места жительства _____________________________________________________________________________________  город – 1,  село – 2

    ул. ____________________________________ дом ___________ корп. _____________  кв. __________, телефон _____________________________

6. Место работы ________________________________________________________________ телефон служебный _____________________________

7. Организация бюджетна: «Да» ___________ 1, «Нет» ____________ 2 (нужное отметить)

8. Профессия, должность ________________________________________________________________________________________________________

9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения – 1; дополнительной диспансеризации – 2;

    Периодического медицинского осмотра – 3; дополнительного медицинского осмотра – 4; (нужное отметить)

10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения

      (наименование, юридический адрес) _____________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Категория: Медицина | Добавил: Гость (26.01.2015)
Просмотров: 466 | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск