Суббота, 18.08.2018, 05:49
Приветствую Вас Гость | RSS

Сайт Издательство

Статистика

Рейтинг@Mail.ru
создание сайтов недорого
Форма входа

Каталог статей

Главная » Статьи » Медицина [ Добавить статью ]

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Министерство здравоохранения и социального развития РФ                                                                                         Приложение № 2

       ____________________________________________                                                                                Медицинская документация

       ____________________________________________                                                                          Форма № 025/у-04 ___________

                                                                                                                                              Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

Код  ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                              от 22 ноября  № 255

    

      МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № _________________

1. Страховая медицинская организация _______________________________________________________________

2. № страхового полиса ОМС ________________________________________________________________________

4. СНИЛС __________________________________________________________      3. Код льготы ________________

5. Фамилия __________________________________________________   6. Имя ______________________________

7. Отчество __________________________________________________   8. Пол:    М    Ж

9. Дата рождения  _______  ____________________   __________

                                  число,                     месяц,                         год

10. Адрес постоянного места жительства: область _________________________    район     ____________________

населенный пункт   _______________________улица ________________________   дом ______ корпус ____ кв. ___

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _______________________   район     ___________________

населенный пункт   _______________________улица ________________________   дом ______ корпус ____ кв. ___

12. Телефон домашний _____________________ служебный ________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)

_________________________________________________________________________________________________

14. Инвалидность __________________________________________________________________________________

15. Место работы __________________________________________________________________________________

         наименование и характер производства

профессия _____________________ должность __________________ иждивенец ____________________________

16. Перемена адреса и места работы

Дата

Новый адрес (место работы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Министерство здравоохранения и социального развития РФ                                                                                          Приложение № 2

       ____________________________________________                                                                                Медицинская документация

       ____________________________________________                                                                          Форма № 025/у-04 ___________

                                                                                                                                              Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

Код  ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                              от 22 ноября  № 255

    

      МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № _________________

1. Страховая медицинская организация _______________________________________________________________

2. № страхового полиса ОМС ________________________________________________________________________

4. СНИЛС __________________________________________________________      3. Код льготы ________________

5. Фамилия __________________________________________________   6. Имя ______________________________

7. Отчество __________________________________________________   8. Пол:    М    Ж

9. Дата рождения  _______  ____________________   __________

                                  число,                     месяц,                         год

10. Адрес постоянного места жительства: область _________________________    район     ____________________

населенный пункт   _______________________улица ________________________   дом ______ корпус ____ кв. ___

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _______________________   район     ___________________

населенный пункт   _______________________улица ________________________   дом ______ корпус ____ кв. ___

12. Телефон домашний _____________________ служебный ________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)

_________________________________________________________________________________________________

14. Инвалидность __________________________________________________________________________________

15. Место работы __________________________________________________________________________________

         наименование и характер производства

профессия _____________________ должность __________________ иждивенец ____________________________

16. Перемена адреса и места работы

Дата

Новый адрес (место работы)

 

 

 

 

 

 

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

 

№ п-п

Наименование заболевания

Код по МКВ 10

Дата снятия с диспансерного наблюдения

Врач

Дата снятия с диспансерного наблюдения

Врач

должность

подпись

 

должность

 

подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. Группа крови _________________________________

19. Лекарственная непереносимость: _________________________________________________________________

19.1. _____________________________________________________________________________________________

19.2. _____________________________________________________________________________________________

19.3. _____________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

 

№ п-п

Наименование заболевания

Код по МКВ 10

Дата снятия с диспансерного наблюдения

Врач

Дата снятия с диспансерного наблюдения

Врач

должность

подпись

 

должность

 

подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. Группа крови _________________________________

19. Лекарственная непереносимость: _________________________________________________________________

19.1. _____________________________________________________________________________________________

19.2. _____________________________________________________________________________________________

19.3. _____________________________________________________________________________________________   

 

                                                                                                                                        

Категория: Медицина | Добавил: Гость (26.01.2015)
Просмотров: 736 | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск