Среда, 26.09.2018, 16:39
Приветствую Вас Гость | RSS

Сайт Издательство

Статистика

Рейтинг@Mail.ru
создание сайтов недорого
Форма входа

Каталог статей

Главная » Статьи » Медицина [ Добавить статью ]

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

23. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): ___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. Масса тела (кг) _________ рост (м) ____________, индекс массы тела _____________

25. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

26. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

27. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

     а) код основного заболевания по МКБ:_______________________________________________________________________

     б) основное заболевание: __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     в) сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     г) осложнения: ___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

30. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Цель направления  на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида, ребёнка инвалида, программы реабилитации пострадавшего результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать): ___________________________________________________________________________________________________________

33. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, ребёнка-инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

_________________________________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая _________________________________________________________________________________________ лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая _________________________________________________________________________________________ лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, _________________________________________________________________________________________ в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и _________________________________________________________________________________________ сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев _________________________________________________________________________________________ на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев _________________________________________________________________________________________ на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 

Председатель врачебной  комиссии: ________________________________________________________________________________

                                                                              подпись                                                                                   расшифровка подписи

Члены врачебной комиссии: ____________________________________________________________________

                                                                              подпись                                                                                   расшифровка подписи

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                              подпись                                                                                   расшифровка подписи

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись: м.п.                                                                              подпись                                                                                   расшифровка подписи

Подпись: МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
 форма № 088\У-06
Министерство здравоохранения социального развития

                          Российской Федерации

 

 

______________________________________________

                                (наименование и адрес организации, оказывающей

                                          лечебно – профилактическую помощь)

 

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

Дата выдачи «____»______________________ 20 ___ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее-гражданин): ___________________________________________________________________________

 

2. Дата рождения: ___________________________________________________ 3. Пол: _______________________________

 

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется   при наличии законного представителя): _______________________________________________________________________________________

 

5. Адрес места жительства Гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

 

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

 

7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________________________________

                                                                                                                      (заполняется при повторном направлении)

8. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

 

9. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ________________________________________

                                                                                                                                                                                                                             (указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

квалификацию и стаж работы по указанной должности,  профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

запись: "не работает")

10. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

11. Условия и характер выполняемого труда: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

12. Основная профессия (специальность): _____________________________________________________________________

 

13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): _______________________________________

 

14. Наименование и адрес образовательного учреждения: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

15. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ____________________________________________________________

 

16. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ______________________________________

 

17. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь,  с __________ года.

 

18. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): _________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

 

19. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):

___________________________________________________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

 

20. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

 

Дата (число, месяц, год) начала временной
нетрудоспособности

Дата (число, месяц, год)
окончания временной
нетрудоспособности

Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности

Диагноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

 

 

 

Категория: Медицина | Добавил: Гость (26.01.2015)
Просмотров: 590 | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск