Понедельник, 25.06.2018, 16:18
Приветствую Вас Гость | RSS

Сайт Издательство

Статистика

Рейтинг@Mail.ru
создание сайтов недорого
Форма входа

Каталог статей

Главная » Статьи » Медицина [ Добавить статью ]

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА            Номер талона _________ выдан _________________

 

 

___________   _____________________________________________________________________   __________   _______________________

      Номер карты                                                                                                Фамилия, имя, отчество                                                                                                               Пол                                         Дата рождения

Место работы (учебы): __________________________________________________________ Код отрасли: ____________________________

 

Адрес: _______________________________________________________________________________ Тел.: ___________________________

 

Полис: _______________________________________________________________ СНИЛС: ________________________________________

 

 

Повод обращения: 01 – Лечебно-диагностический, 02 – Консультативный, 03 – «Д» наблюдение, 04 – Профилактический,

                                   05 – Профессиональный осмотр, 06 – Реабилитационный, 07 – Зубопротезный, 08 – Протезно-ортопедический,

                                   09 – Комплексный осмотр, 10 – Целевой осмотр, 11 – Прочий, 12 – Экстренный, 13 – Патронаж,

                                   14 – Дополнительный мед. осмотр, 15 – Дополнительная диспансеризация

Травмы: 0 – Производственная: 01 – Промышленная, 02 – Сельскохозяйственная, 04 – Транспортная (в т.ч. 41Автодорожная), 05 – Прочая,

                 1 – Непроизводственная: 06 – Бытовая, 07 – Уличная, 08 – Транспортная, 81 – Автодорожная, 09 – Школьная, 10 – Спортивная, 11 - Прочая

                                                        13 – Получена в результате террористических действий.

 

Диагноз

 

Характер

заболеваний

1 впервые выявленное

2 зарегистрированное ранее

Диспансерный учет

1 состоит

2 взят

3 снят

Причина снятия с учета

1 выздоровление

2 переезд

2 смерть

4 изменение диагноза

Лечение получено

1 стационарное

2 амбулаторное

3 специализированное

4 в дневном стационаре

Реабилитация

 

1 санаторно-курортное лечение

2 прочее

Код

 МКБ - Х

0-Осн

1-Соп

 

0     1

1                    2

1       2       3

1      2      3      4

1      2      3      4

1              2

 

0     1

1                    2

1       2       3

1      2      3      4

1      2      3      4

1              2

 

0     1

1                    2

1       2       3

1      2      3      4

1      2      3      4

1              2

 

0     1

1                    2

1       2       3

1      2      3      4

1      2      3      4

1              2

 

Эффективность диспансеризации: Обострение «Д» заболевания МКБ – Х |________| Осложнение по «Д» заболеванию МКБ – Х |_______|

Нуждается в лечении: 1 стационарном     2 амбулаторном    3 специализированном    4 в дневном стационаре     5 санаторно-курортном

 

 

Инвалидность: 1 – Установлена, 2 – Подтверждена, 3 – Снята,     |_____|_____|_________|     Группа: 1  2  3  Д   МКБ-Х |_____________|

                             4 – Установлена впервые в жизни                              дд       мм          гггг

Инвалид с детства             Для детей:   Код нарушения   |______|  Код ограничения   |______| Группа здоровья: 1   2   3   4   5

 

 

Исход заболевания подростков:

1 – Нуждается в операции         1 – Нуждается в коррекции зрения

2 – Оперирован                           2 – Обеспечен корректирующими очками

 

 

Коды льгот:    |____|  |____|   |____|   |____|

Утверждена приказом департамента здравоохранения Краснодарского Края от 30.06.2006 г. № 385-ОД «О введении учетной формы «Талон амбулаторного пациента»

 

Категория: Медицина | Добавил: Гость (26.01.2015)
Просмотров: 701 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск